“瞪羚企业”认定申请书


企业名称：
企业所在地区：      市     区
申请日期：            年      月      日

声明：本申请书上填写的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。



法定代表人（签名）:           （企业公章）

武汉市洪山区科技和经济信息化局编制
二O一八年七月


填 写 说 明

1、申请企业应认真填写，叙述文字简明扼要，书写一律打印。
2、表内栏目不得空缺，无内容时填写“无”或“0”；数据有小数时，保留两位小数。
3、有关财务数据要与审计报告报表一致。
4、“所属领域”参照《国家重点支持的高新技术领域》填写，“其它领域”是指《国家重点支持的高新技术领域》以外的内容。
5、企业人员情况按照2017年末数据统计。
6、近三年是指2015年、2016年和2017年。
7、知识产权、标准情况一栏中，未明确说明近三年时限的，均按照截止申报日前统计数填写。
8、其中知识产权按照《高新技术企业认定管理办法》有关要求进行统计，知识产权明细表中“类别”填写发明专利、实用新型、非简单改变的外观设计、软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种其中一项。
9. 企业近三年获得科技成果明细表中技术水平一栏按照成果鉴定中有关标准进行填写。
10、申报材料书籍式装订成册，指定位置签名和加盖企业公章并加盖骑缝章。
一、企业基本情况
企业名称 注册地行政区划
统一社会信用代码 注册时间
职工总数 注册资本（万元）
通讯地址
是否高新技术企业 □ 是   □ 否 国家高企证书编号
企业是否上市 □ 是   □ 否 上市代码
企业主营产品（服务）所属领域 □电子信息       □生物与新医药       □航空航天
□新材料         □高技术服务         □新能源及节能
□资源与环境     □先进制造与自动化
□其它领域（请注明具体领域）
法人代表情况 姓  名 电   话
联 系 人 姓  名 电  话

企业简介
包括企业基本情况、主要产品、行业竞争力、发展规划等







主营业务





核心技术或商业模式







二、企业发展数据指标                                         单位：万元
2015年 2016年 2017年
营业收入
其中：主营业务收入
利润总额
缴税总额
年末固定资产
年末资产总计
年末负债合计
贷款金额
研究开发费用投入
上年度营业收入增长率 %
上年度利润增长率 %
近3年营业收入平均增长率 %
近3年利润平均增长率 %



三、企业技术创新情况
科技人员情况 科技人员活动数量 本科人数
硕士人数 博士人数
知识产权情况 累计知识产权总数 发明专利
实用新型 外观设计
软件著作权数 集成电路布图设计数
植物新品种数 其他
参与标准制定情况 国家标准数量 其中：主持       项；参与      项；
行业标准数量 其中：主持       项；参与      项；
其他标准数量 其中：主持       项；参与      项。
企业制定标准明细表（可加行）
序号 标准名称 标准
编号 标准
级别 主持
或参与 年度
1
…
企业近三年开发新产品情况表（可加行）
序号 新产品名称 开发日期 累计营业收入（万元） 累计净利润（万元） 市场占有率
1
2
3
…
企业建立市级以上研发平台类别 □重点实验室         □工程实验室
□工程技术研究中心  □企业技术中心   □工程研究中心
研发平台名称、批准年度和部门、文件号

以下内容可附页
 简述主营产品（服务）内容、经营业绩、行业中的地位与竞争优势、发展前景等：










 简述组织结构、领军人物、经营管理团队（主要负责人经历与业绩等）、研发团队等情况：










 简述企业创新能力建设情况（已掌握的关键技术创新或商业模式创新，创新机制和创新硬件建设，近三年知识产权、科技成果等情况，企业标准，研发机构情况，近三年重点研发项目开发及其新产品上市情况，承担国家或地方科研项目等）：









四、企业近三年获得政府支持情况                                单位：万元
序号 项目名称 时间 资助金额
1
2
3
4
…


五、企业近三年所获荣誉情况
序号 获奖时间 获奖名称 颁奖单位
1
2
3
4
…


六、过程审查意见

企业申请说明
本企业申报材料内容可靠，相关数据真实。本企业承诺对申报材料内容的真实性承担法律责任。










（ 公    章 ）

法定代表人（授权人）签章：
年     月     日